제주4·3사건진상규명및희생자명예회복에관한

특별법시행조례 일부개정조례안

(수 정 안)

제주4·3사건진상규명및희생자명예회복에관한 특별법시행조례 일부개정조례안을 다음과 같이 수정한다.

별지제3호의2서식, 별지 제3호의5서식을 다음과 같이 한다.

[별지 제3호의2서식]

제주4·3사건희생자증 및 제주4·3사건희생자유족증 발급 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

신청인

성 명

생년월일

주 소

전화번호

발급대상자

성 명

성별

생년월일

주 소

전화번호

유 형

제주4·3사건희생자증 □

제주4·3사건희생자유족증 □

본인은 「제주4·3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행조례」 제11조의2제1항에 따라 위와 같이 제주4·3사건희생자증/제주4·3사건희생자유족증 발급을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

제주특별자치도지사

귀하

신청인

제출서류

1. 4·3희생자 및 유족결정 통지서 1부.

2. 주민등록등본 또는 초본 1부.

3. 사진(반명함판 3cm×4cm) 2장.

수수료

없  음

담당 공무원 확인사항

1. 4·3희생자 및 유족 결정자 유무

2. 인적사항 일치 여부

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

개인정보 제공 동의서

▶ 목    적 : 제주 4·3사건 희생자 및 유족자 증 발급       ▶ 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 성별

▶ 보유기간 : 영구                  ▶ 개인정보 항목을 미제공할 수 있으며, 미제공시에는 증 발급업무에 제한이 있을 수 있습니다.

동의함

□

동의안함   □

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	확 인	□	증 발급
본인(신청인)
		처 리 기 관 : 제주특별자치도지사

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제3호의5서식]

제주4·3사건희생자유족증 발급대장

연번	접수 일시	신 청 자				희생자 성명	발급번호	발급일	비고
		성 명	성별	생년월일	주소

※ 비고란에는 신규, 재발급으로 구분