제주특별자치도 조례  제     호

제주특별자치도 저소득노인 장기요양급여 이용 지원 조례 일부개정조례안 수정안

제주특별자치도 저소득노인 장기요양급여 이용 지원 조례 일부개정조례안 일부를 다음과 같이 수정한다.

제2조를 제2조의2로 한다.

제11조 중 “지원금를”을 “지원금을”로 한다.

별지 제1호서식부터 별지 제3호서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

별지 제1호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

수정의견 조문대비표

개 정 안	수 정 안
제2조 (생 략)	제2조의2 (개정안 제2조와 같음)
제11조(홍보) 도지사 및 행정시장 등은 지원대상자들이 지원금를 받을 수 있도록 적극 홍보하여야 한다.	제11조(홍보) ------------------------------- 지원금을 -----------------------------.

[별지 제1호서식]

장기요양급여 지원금 지급 신청서
신청인	성명		생년월일				지원대상자와의 관계
	주소							성별
	전화번호			휴대전화
지원금 지급 대상자	성명		생년월일				장기요양등급 판정결과			등급
	주소							성별
	전화번호			휴대전화
	계좌번호			은행명
제공기관	시설명		대표자				전화번호
	계좌번호		은행명				예금주명
소득조사 결과 (※담당자가 작성합니다.)	국민 건강보험	지역/직장	월별 보험료 (노인장기요양보험료포함)			원
	가구원수	명	대상자 적합여부		1. 적 합 2. 부적합
	조사자	직 : 성명 : (인)
｢제주특별자치도 저소득노인 장기요양급여 이용 지원 조례｣ 제5조제2항에 따라 위와 같이 장기요양급여 지원금의 지급을 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 제주특별자치도지사 귀하
<구비서류> 1. 장기요양인정서 사본 1부. 2. 표준장기요양이용계획서 사본 1부. 3. 국민건강보험료 납부 영수증 사본 1부.

[별지 제1호2서식]

개인정보 제공 및 이용 동의서

개인정보 수집·이용목적

- 「제주특별자치도 저소득 노인 장기요양급여 이용 지원 조례」에 따른 장기요양급여지원금 대상자 선정에 필요한 국민건강보험료 등 소득과 재산 확인

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 장기요양등급,

건강보험료·소득·재산사항 등

- 고유식별정보: 주민등록번호

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 지원 종료 후 5년

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으나 동의하지 않을 경우

지원 대상에 포함되지 않을 수 있습니다.

- 수집된 개인정보는 목적 외 다른 용도로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함 (         ), 동의하지 않음 (         )

고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까?

동의함 (         ), 동의하지 않음 (         )

20   년    월    일

성명:            (서명/인)   주민등록번호:         -

[별지 제2호서식]

발급번호 : 장기요양급여 지원금 지급 대상자 선정 결과 통지서
지원금 지급 신청인	성명		생년월일						성별
	주소
	전화번호					휴대전화
선정결과	적합여부	□ 적 합 □ 부적합
	지급결정일	20 년 월분부터 지급
	부적합사유
	입금계좌			은행명				예금주
｢제주특별자치도 저소득노인 장기요양급여 이용 지원 조례｣ 제5조제3항에 따라 귀하가 신청하신 장기요양급여지원금의 선정결과를 알려드립니다. 20 년 월 일 제주특별자치도지사(직인)
※ 공지사항 수급자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 수령한 경우에는 지급된 지원금을 지방재정법 및 같은 법 시행령에 따라 환수하게 됩니다.

[별지 제3호서식]

장기요양급여 지원금 수급자 관리대장
연번	신청일	성 명	주민등록 번호	주소	장기요양 등급	가구 원수	대상 구분	건강보험료 노인장기 요양보험료 합계(원)	지급 결정액 (원)	결정 통지일	지급 중지일	입금계좌
												계좌번호	은행명	예금주
			-		등급
			-		등급
			-		등급
			-		등급
			-		등급
			-		등급
			-		등급
			-		등급
			-		등급

※ 대상구분 : ① 조례 제3조제1호(「국민건강보험법」 제6조제3항의 지역가입자로서 「국민건강보험법」 제62조제5항에 의하여 산정된 월별 보험료액(노인장기요양보험료 포함)이 10,000원 미만인 세대의 사람)

② 조례 제3조제2호(「노인장기요양보험법」 제40조제3항에 따른 장기요양급여 본인일부부담금 감경대상자)