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해녀 진료비 지원시책 발전방안 수립 연구용역 결과

◈ 우리 도에서는 제주 해녀의 건강 증진과 사회보장을 위해 1999년부터 해녀 진료비 지원시책을 추진하고 있으나,

◈ 최근 과잉진료 등의 문제와 함께 사업비가 지속적으로 증가하고 있어 향후 해녀 진료비 지원사업의 안정적이고 효율적인 추진 기반 마련을 위해 연구용역 추진

□ 개    요

❍ (근    거) 「제주특별자치도 해녀 진료비 지원 조례」

❍ (주요내용) ▴해녀 진료비 지원시 책의 문제점 진단 및 개선 발전방안 제시

▴1인당 진료비, 진료 횟수 및 해녀 진료비 증가요인과 진료비 증가전망 분석

▴전ㆍ현직 해녀 대상 해녀 진료비 지원시책 만족도 및 개선 방향 의견 조사

▴유사 정책 사례 분석 및 해녀 진료비 지원시책 문제점 대응 방안 검토

□ 해녀 진료비 지원 현황

❍ (지원대상) 해녀 8,992명(현직 3,613명, 전직 5,379명)  * '20년 기준

❍ (지원내용) 도내 지정 의료기관(507개)의 진료비 본인부담금 전액

❍ (사 업 비) 6,868백만원  * '21년 기준

□ 용역 결과

(문제점)

❍ 해녀 진료비 지원이 외래진료비 지원에 국한되고 예방적 차원의 지원 부재

❍ 잠수 관련 질병 외에도 포괄적으로 지원함으로써 중복(과잉)진료 발생

❍ 의료기관의 해녀 진료비 거짓 청구 여부 확인 수단 부재

❍ 현직 해녀는 감소 추세이나 고령의 전직해녀의 증가로 이에 따른 진료비도 지속적인 증가 추세

(개선방안)

❍ 해녀 특수건강진단 지원 등 해녀 건강보장 범위 확대

❍ 진료비 지원의 투명성 제고를 위해 시스템을 개선하고, 건강보험공단 자료 공유체계 구축, 1인당 연간 진료횟수 제한 등 추진

❍ 의료기관 부당이득금 환수 등을 위해 해녀 진료비 지원 조례 개정

□ 향후 계획

❍ 연구용역 결과를 토대로 해녀 진료비 지원시책 개선 계획 수립·시행

참고1		해녀 진료비 지원시책의 문제점

1. 해녀 건강보장 범위 협소

❍ 매년 조업 중 사망사고 발생하는 등 예방적 차원의 지원 부재

- '11~'20년 해녀의 조업 중 사망자 수는 총 81명으로 연평균 8.1명 사망

❍ 해녀 진료비 지원시책은 외래진료비 지원에 국한되어 수술ㆍ입원비 보장은 미흡

☞ 유사 사례 분석 결과, 장애인 급여, 의료급여, 제주 4ㆍ3 희생자 진료비 지원, 국가보훈대상자 의료지원 등에서도 외래진료비 뿐만 아니라 입원비 지원

2. 일부 해녀의 진료비 남용

❍ 동일한 질병으로 복수의 의료기관을 방문하는 중복진료 발생

- 전ㆍ현직 해녀 설문조사 결과, 전ㆍ현직 해녀 중 18.2%가 중복진료

- '19년 기준 해녀들의 근골격계통 및 결합조직 질환의 유병률은 87.1%이며, 진료비는 3,260백만원(전체 진료비 지원액 5,999백만원의 54.3%)

❍ '17~'19년간 진료비 증가 요인 분석 결과, 1인당 진료 횟수 증가 77.2%, 1회당 진료비 26.3% 로 진료비 증가의 주된 원인은 진료 횟수 증가임

- '19년 기준 연간 360회 이상 진료를 받는 대상자 수는 16명이며, 1개월이라도 30회 이상 진료를 받은 대상자 수는 273명으로 나타남

3. 의료기관의 거짓 청구 방지책 부재

❍ 의료기관별 진료비 지원내역 분석 결과, 1인당 진료 횟수가 연간 250회(연간 영업일) 이상인 의료기관 수가 8개소로 1인당 진료 횟수가 월간 30회 이상인 의료기관도 10개소인 것으로 나타남

- 연간 진료 횟수 250회 이상인 의료기관 8개소 모두 진료과가 1개인 일반의원, 한의원 등인 것으로 나타남

- 월간 진료 횟수가 30회 이상인 의료기관 10개 중 1개소만 종합병원이며, 나머지 9개소는 일반의원, 한의원 등인 것으로 나타남

❍ 보건복지부의 '21년 건강보험공단 거짓 청구 의료기관 게시에서 제주지역 의료기관에 게시된 바 있었으나, 해녀 진료비 지원과 관련해서는 거짓 청구 여부를 확인할 수 없는 형편

참고2		해녀 진료비 지원시책 개선방안

1. 해녀 건강보장 범위 확대

❍ 해녀 특수건강진단 지원

- 해녀는 고기압, 저온 등에 장기간 반복 노출되고 있어 조업활동으로 인한 질병 및 상해 예방을 위해 정기적인 건강검진이 필요함

- 특수건강검진 결과에 따라 업무수행 적합여부를 진단하고, 이를 토대로 은퇴를 권고할 수 있어 조업 중 안전사고를 예방 효과 기대

<해녀 특수건강진단 검사항목 예시>

구분	검 사 항 목
제1차	(1) 직업력 및 노출력 조사 (2) 주요 표적기관과 관련된 병력조사 (3) 임상검사 및 진찰 ① 이빈후과계: 순음청력검사(양측기도), 정밀진찰(이경검사) ② 눈, 귀, 피부, 호흡기계, 근골격계, 심혈관계, 치과 등 관련 증상 문진
제2차	(1) 이비인후과계: 순음청력검사(양측기도 및 골도), 중이검사(고막운동검사) (2) 호흡기계: 폐기능 검사 (3) 근골격계: 골 및 관절 방사선 (4) 심혈관계: 심전도 검사 (5) 치과: 치과의사에 의한 치은염, 치주염 검사
자료:「산업안전보건법 시행규칙」 제206조 제1항 관련 별표23

❍ 어업인안전보험 보험료 지원 비율 인상

- '20년 기준 해녀 어업인안전보험 가입 현황 조사 결과, 국비 및 지방비의 보험료 지원에도 불구하고 자부담이 부담스러워 대부분 가장 저렴한 보험상품에 가입한 것으로 나타남

- 어업인안전보험료 지방비 지원 비율 상향 필요

* (현재) 국비 50%, 지방비 25%, 자부담 25% → (개선)  국비 50%, 지방비 35%, 자부담 15%

❍ 수술ㆍ입원진료비 정액 지원

- 해녀 설문조사 결과, 민간의료보험 가입률이 31.5%에 불과, 이는 일반가구 대비 매우 낮은 수준이며, 외래진료비보다 입원진료비 부담이 더 큰 것*으로 나타남

- 수술ㆍ입원 진료비에 대해 연 1회(건당 500천원 한도) 지원 필요

* '20년 기준 만 65세 이상 여성의 경우 외래진료비와 입원진료비 부담 비중은 각각 46.1%, 53.9%

2. 해녀 및 의료기관 지원 시스템 관리 강화

❍ 해녀 진료비 지원 시스템 개선

- 현재 해녀 진료 지정병원의 청구를 토대로 진료비를 지원하고 있어 해녀들의 중복진료(의료쇼핑), 의료기관의 거짓 청구 등 파악에 한계

- 진료비 청구 및 지원 업무의 효율성 제고와 진료비 지원의 투명성 제고를 위해 해녀 진료비 지원 시스템 개선 필요

❍ 해녀 진료비 진료횟수 제한

- '17~'19년간 해녀 진료비 증가요인 분석 결과, 1인당 진료횟수 증가가 77.2%로, 진료비 증가의 주된 원인은 진료횟수 증가임

* 의료급여는 입원+투약+외래일수의 상한일 수가 365일로 제한하고, 이를 초과하는 경우 외래ㆍ악제비 30%, 입원비 20%를 본인이 부담토록 하고 있음

- 이에 해녀 진료비 지원 횟수를 최대 360회로 제한 필요

❍ 건강보험공단 자료 공유체계 구축

- 지정 의료기관의 해녀 진료비 중복청구, 거짓청구 등의 폐단 발생 가능성

- 국민건강보험공단에서 관리ㆍ운영하고 있는 건강보험, 의료급여 청구 관련 정보를 제공받아 지급하는 등의 업무처리 방식 개선 필요

❍ 여타 진료비 지원정책과의 중복지원 방지

- 제주자치도 추진 진료비 지원은 3개 사업*이 있으며, '20년 기준 총 28,672명 대상 12,256백만원을 지원하고 있음

* 해녀 진료비 지원시책, 제주 4ㆍ3의료비 지원, 장애인 의료급여

- 3개 사업의 통합관리를 통해 중복청구를 방지할 필요가 있음

3. 관련 조례 개정 및 인력 확충

❍ 관련 조례 전부 개정

- 해녀 진료비 조례를 「제주특별자치도 해녀 안전보건 지원 조례」(이하 해녀 안전보건조례)로 전부 개정할 필요가 있음

- 해녀 안전보건조례에는 외래진료비 지원뿐만 아니라, 건강 검진비 지원 및 사후관리, 어업인안전보험 보험료 지원 등에 관한 사항 규정

- 아울러, 의료기관의 부당청구 및 거짓청구 적발 시 부당이득금 환수 조치 시행 및 명단 공표 등 해녀 안전보건 조례에 근거 마련 필요

❍ 전담 인력 확충

- 진료비 지원 시책 발전방안 추진에 따른 업무량 증가로 전담 인력 충원 필요